Travel Medicine Questionnaire

Die Reisemedizinische Beratung wird nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abgerechnet und setzt sich wie folgt zusammen:

1. die Reisemedizinische Beratung: 67,01 €
2. die Ausstellung eines Rezeptes für die Impfstoffe: 3,15 € pro Rezept
3. die Verimpfung des Impfstoffes: 10,72 € pro Impfung
   die 2. Impfung in derselben Sitzung: 6,70 €
4. zusätzlich Kosten für die Impfstoffe (durch Sie direkt bei der Apotheke zu begleichen)

Der zeitliche Ablauf und die nötigen Schritte sind auf unserer Website unter “Leistungen / Reisemedizin” beschrieben.

Die beschriebenen Leistungen gelten als vereinbart und die Kosten sind durch Sie zu begleichen, unabhängig davon, ob Ihre Versicherung diese erstattet. Sie bestätigen dies durch Ihre Unterschrift am Ende dieses Formulars.

Rechnungsabtretung

Zur Rechnungserstellung und Abrechnung arbeiten wir mit unserem Partner AvisCode GmbH zusammen.
Bei Fragen zur Abrechnung wenden Sie sich bitte an uns: rechnung@avismed.de

Ihre Daten werden ausschließlich auf Grundlage Ihrer Einwilligung und unter Beachtung der DSGVO sowie der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 StGB weitergegeben, die auch für alle Mitarbeitenden von AvisCode gilt.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen 
Ihr Avismed Team

Bitte lesen Sie die Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 sowie 14 DSGVO.

Ich erkläre mich einverstanden mit der

• Weitergabe der für die Abrechnung und Geltendmachung der Honorarforderungen erforderlichen personenbezogenen Daten (z.B. Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungs- und Untersuchungsdaten) an die AvisCode GmbH. Ich bin darüber informiert, dass AvisCode zur Verarbeitung dieser Daten externe technische Dienstleister einsetzt, die ausschließlich im Auftrag der AvisCode GmbH handeln und gemäß Art. 28 DSGVO vertraglich zur Einhaltung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet wurden 
• Beauftragung von AvisCode durch meine Ärztin/meinen Arzt mit der Erstellung, dem Versand und der Verwaltung von Rechnungen und Zahlungserinnerungen in meinem Namen, einschließlich der Nutzung eines Onlineportals zur Bereitstellung dieser Informationen
• Weitergabe der zur Rechnungsbegründung erforderlichen Informationen aus der Patientenkartei an AvisCode sowie – im Streitfall – an Gerichte oder Rechtsbeistände. Ich entbinde meine Ärztin/meinen Arzt und die Mitarbeitenden von AvisCode insoweit von der Schweigepflicht
• der Entbindung der Schweigepflicht von Avismed gegenüber dem externen Partner sollte es im Zuge der Forderung unterschiedlichen Auffassungen geben

Ich bin darüber informiert, dass meine Behandlung nicht von der Zustimmung zu den vorstehend beschriebenen Verarbeitungsvorgängen abhängig gemacht wird. Diese Einwilligung gilt auch für Forderungen aus zukünftigen Behandlungen. Die Abgabe dieser Erklärung erfolgt freiwillig.
Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung auf Grundlage dieser Einwilligung.
Wird die Erklärung als Sorgeberechtigte/r eines minderjährigen Kindes abgegeben, so versichere ich, dass auch der/die weitere Sorgeberechtigte den obenstehenden Regelungen zustimmt.