Cardisiographie Fragebogen Cardisiographie Updates Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können). Mit "*" markierte Fragen sind Pflichtfragen.VornameNachnameGeburtsdatumGeschlechtAuswählenWeiblichMännlichDiversKeine AngabeE-MailWir freuen uns, dass Sie sich aktiv über Ihre Herzrisiken informieren und untersuchen lassen möchten. Zur Anamnese Ihrer herzrelevanten Gesundheitsparameter füllen Sie bitte den folgenden Fragebogen und die Kostenübernahme aus. Wenn Sie die Antwort auf eine Frage nicht wissen, überspringen Sie bitte einfach die Frage.Grund der Untersuchung Routine Verlaufskontrolle BeschwerdenHaben Sie bereits Beschwerden? Ja NeinBeschwerden SonstigesHatten Sie zuletzt einen Infekt? Ja, vor weniger als 3 Monate Ja, vor weniger als 6 Monaten Ja, vor weniger als 12 Monaten Nein, ich hatte im letzten Jahr keinen InfektHatten Sie eine Covid 19-Infektion oder eine Covid-Impfung? Ja, vor 1 Monat Ja, vor weniger als 6 Monaten Ja, vor mehr als 6 Monaten NeinGibt es in Ihrer Familie Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, KHK, familiäre Hypercholesterinämie (zu hohes Cholesterin)? Ja NeinLeiden Sie an arterieller Hypertonie (Bluthochdruck)? Ja, aber ich nehme keine Medikamente ein Ja, medikamentös behandelt NeinNehmen Sie Betablocker? Ja NeinLeiden Sie an einer Lipidstoffschwechselstörung (z.B. Hyper- oder Hypolipidämie)? Ja NeinRauchen Sie? Ja NeinLeiden Sie an Diabetes mellitus? Ja, seit weniger als 1 Jahr Ja, seit länger als 1 Jahr NeinSind Sie insulinpflichtig? Ja NeinLeiden Sie an kardiologischen Vorerkrankungen? Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) Herzinfarkt Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Herzrhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern) Koronare Herzkrankheite (KHK) SonstigeKardiologische Vorerkrankung SonstigeHaben Sie weitere Fragen oder Anmerkungen?Die Cardisiographie (inkl. HRV-Messung) wird nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abgerechnet und kostet 162,34 €.Die beschriebenen Leistungen gelten als vereinbart und die Kosten sind durch Sie zu begleichen, unabhängig davon, ob Ihre Versicherung diese erstattet. Sie bestätigen dies durch Ihre Unterschrift am Ende dieses Formulars.Die Liste der folgenden Leistungen (Kostenvoranschlag) stellen eine unverbindliche Schätzung der voraussichtlichen Kosten dar. Abweichungen des Rechnungsbetrags vom Kostenvoranschlag sind möglich und bleiben im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen (§ 650 BGB) vorbehalten (max 15% Abweichung). Die angekreuzten, beauftragten Leistungen gelten als vereinbart und sind durch mich zu begleichen, unabhängig davon, ob meine Versicherung diese erstattet. Ich bestätige dies durch meine Unterschrift am Ende dieses Formulars.Rechnungsabtretung Zur Rechnungserstellung und Abrechnung arbeiten wir mit unserem Partner AvisCode GmbH zusammen. Bei Fragen zur Abrechnung wenden Sie sich bitte an uns: rechnung@avismed.de Die Weitergabe Ihrer Daten erfolgt ausschließlich auf Grundlage Ihrer Einwilligung und unter Beachtung der DSGVO sowie der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 StGB die auch für alle Mitarbeitenden von AvisCode gilt. Vielen Dank für Ihr Vertrauen Ihr Avismed-Team Bitte lesen Sie die Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 sowie 14 DSGVO (diese schicken wir Ihnen per E-Mail zu, wenn Sie am Ende dieses Formulars zustimmen). Ich erkläre mich einverstanden mit der Weitergabe der für die Abrechnung und Geltendmachung der Honorarforderungen erforderlichen personenbezogenen Daten (z.B. Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungs- und Untersuchungsdaten) an die AvisCode GmbH. Ich bin darüber informiert, dass AvisCode zur Verarbeitung dieser Daten externe technische Dienstleister einsetzt, die ausschließlich im Auftrag der AvisCode GmbH handeln und gemäß Art. 28 DSGVO vertraglich zur Einhaltung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet wurden Beauftragung von AvisCode durch meine Ärztin/meinen Arzt mit der Erstellung, dem Versand und der Verwaltung von Rechnungen und Zahlungserinnerungen in meinem Namen, einschließlich der Nutzung eines Onlineportals zur Bereitstellung dieser Informationen Weitergabe der zur Rechnungsbegründung erforderlichen Informationen aus der Patientenkartei an AvisCode sowie – im Streitfall – an Gerichte oder Rechtsbeistände. Ich entbinde meine Ärztin/meinen Arzt und die Mitarbeitenden von AvisCode insoweit von der Schweigepflicht der Entbindung der Schweigepflicht von Avismed gegenüber dem externen Partner sollte es im Zuge der Forderung unterschiedlichen Auffassungen geben Ich bin darüber informiert, dass meine Behandlung nicht von der Zustimmung zu den vorstehend beschriebenen Verarbeitungsvorgängen abhängig gemacht wird. Diese Einwilligung gilt auch für Forderungen aus zukünftigen Behandlungen. Die Abgabe dieser Erklärung erfolgt freiwillig.Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung auf Grundlage dieser Einwilligung.Wird die Erklärung als Sorgeberechtigte/r eines minderjährigen Kindes abgegeben, so versichere ich, dass auch der/die weitere Sorgeberechtigte den obenstehenden Regelungen zustimmt.Ein Exemplar dieser Einwilligungserklärung bekomme ich per E-Mail zugesendet, wenn ich dem am Ende des Formulars zustimme.Ich bin mit der Abtretung der Forderungen und dem beschriebenen Umgang meiner Daten einverstanden: Ja, ich erkläre mich einverstanden und bestätige meine Einwilligung mit meiner Unterschrift am Ende des Formulars Nein, ich bin nicht einverstanden (die Rechnungsstellung erfolgt dann direkt über Avismed)Ich möchte eine Kopie dieses Formulars (und die Informationen zum Datenschutz) als PDF per E-Mail erhalten. Ja NeinE-Mail für Formularversand
