Leihgerätevereinbarung Leihgerätevereinbarung Updates Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können). Mit "*" markierte Fragen sind Pflichtfragen.VornameNachnameGeburtsdatumGeschlechtAuswählenWeiblichMännlichDiversKeine AngabeE-MailDie Hausarztpraxis Avismed stellt Ihnen folgendes Gerät zur Verfügung: Langzeit-EKG Langzeit-Blutdruckmessung Polygraphie Die Leihzeit beginnt mit der Ausgabe des Leihgeräts und muss zum besprochenen Termin (üblicherweise der folgende Werktag) zurückgegeben werden. Sie verpflichten sich zu besonderer Sorgfalt im Umgang mit dem Leihgerät. Sollte das Leihgerät durch unsachgemäße Behandlung beschädigt werden, haften Sie für den entstandenen Schaden. Dies gilt auch für Verlust. Jede Beschädigung (oder Verlust) wird unverzüglich der Hausarztpraxis Avismed angezeigt. Ich möchte eine Kopie dieses Formulars als PDF an folgende E-Mail erhalten. Ja NeinE-Mail für FormularversandAbschicken
