Figurkompass – Fragebogen

Mit dem Figurkompass begleiten wir Sie medizinisch beim Abnehmen mit der "Abnehmspritze" zunächst über einen Zeitraum von 12 Monaten.
Nach einer initalen Bestandsaufnahme messen und werten wir monatlich den Fortschritt, auftretende Nebenwirkungen, passen ggfs. die Dosierung und bestimmen die weitere Therapie an.

Der Figurkompass wird nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abgerechnet.

Die Kosten für das Medikament (Wegovy oder Mounjaro) und die Kosten für die Nadeln (bei Mounjaro) sind im Folgenden nicht inbegriffen.

Wenn Sie die monatlichen Termine in Anspruch nehmen, fallen die folgenden Kosten für Leistunge in unserer Praxis und für das Labor an.

Hinweis: Dies ist kein Abo-Modell. Sie müssen nicht kündigen. Kosten fallen nur für die Leistungen an, die Sie in Anspruch nehmen.

Laborwerte können auch individuell angepasst werden.
Die angegebenen Laborwerte sind unsere Empfehlung.

Die Kosten für Medikamente (Sie holen mit dem monatlich ausgestellten Rezept das gewählte Medikament - Wegovy oder Mounjaro - aus der Apotheke): ca. 150 - 300€ pro Monat.

Die beschriebenen Leistungen gelten als vereinbart und die Kosten sind durch Sie zu begleichen, unabhängig davon, ob Ihre Versicherung diese erstattet. Sie bestätigen dies durch Ihre Unterschrift am Ende dieses Formulars.

Eine Individualisierung auf Ihre persönlichen Bedürfnisse, ggfs. optionale Zusatzleistungen können Sie beim Figurkompass Start-Gespräch mit der Ärztin besprechen.

Rechnungsabtretung

Zur Rechnungserstellung und Abrechnung arbeiten wir mit unserem Partner AvisCode GmbH zusammen.
Bei Fragen zur Abrechnung wenden Sie sich bitte an uns: rechnung@avismed.de

Ihre Daten werden ausschließlich auf Grundlage Ihrer Einwilligung und unter Beachtung der DSGVO sowie der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 StGB weitergegeben, die auch für alle Mitarbeitenden von AvisCode gilt.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen 
Ihr Avismed Team

Bitte lesen Sie die Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 sowie 14 DSGVO.

Ich erkläre mich einverstanden mit der

• Weitergabe der für die Abrechnung und Geltendmachung der Honorarforderungen erforderlichen personenbezogenen Daten (z.B. Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungs- und Untersuchungsdaten) an die AvisCode GmbH. Ich bin darüber informiert, dass AvisCode zur Verarbeitung dieser Daten externe technische Dienstleister einsetzt, die ausschließlich im Auftrag der AvisCode GmbH handeln und gemäß Art. 28 DSGVO vertraglich zur Einhaltung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet wurden 
• Beauftragung von AvisCode durch meine Ärztin/meinen Arzt mit der Erstellung, dem Versand und der Verwaltung von Rechnungen und Zahlungserinnerungen in meinem Namen, einschließlich der Nutzung eines Onlineportals zur Bereitstellung dieser Informationen
• Weitergabe der zur Rechnungsbegründung erforderlichen Informationen aus der Patientenkartei an AvisCode sowie – im Streitfall – an Gerichte oder Rechtsbeistände. Ich entbinde meine Ärztin/meinen Arzt und die Mitarbeitenden von AvisCode insoweit von der Schweigepflicht
• der Entbindung der Schweigepflicht von Avismed gegenüber dem externen Partner sollte es im Zuge der Forderung unterschiedlichen Auffassungen geben

Ich bin darüber informiert, dass meine Behandlung nicht von der Zustimmung zu den vorstehend beschriebenen Verarbeitungsvorgängen abhängig gemacht wird. Diese Einwilligung gilt auch für Forderungen aus zukünftigen Behandlungen. Die Abgabe dieser Erklärung erfolgt freiwillig.
Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung auf Grundlage dieser Einwilligung.
Wird die Erklärung als Sorgeberechtigte/r eines minderjährigen Kindes abgegeben, so versichere ich, dass auch der/die weitere Sorgeberechtigte den obenstehenden Regelungen zustimmt.