Besuchsgrund Besuchsgrund Subscribe Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können). Mit "*" markierte Fragen sind Pflichtfragen.VornameNachnameGeburtsdatumGeschlechtAuswählenWeiblichMännlichDiversKeine AngabeE-MailDamit wir für den anstehenden Termin Ihren Besuchsgrund kennen und den Termin optimal vorbereiten können, füllen Sie bitte diesen kurzen Fragebogen aus.Besuchsgrund Beschwerden (z.B. Schmerzen, Husten, Schwindel, Ausschlag etc.) Rezept Krankschreibung Vorsorge/Gesundheitsuntersuchung/Check-up Impfung/Impfberatung Allgemeines Gespräch/Beratung Bestimmte Erkrankung (z.B. Herz, Lunge, Magen-Darm) Blutabnahme SonstigesBesuchsgrund SonstigesWelche Beschwerden haben Sie? Schmerzen Erkältungsbeschwerden (Schnupfen, Nasenlaufen, Heiserkeit, Halsschmerzen…) Muskuläre Beschwerden (Schwellung, Rötung, Verletzung…) Gelenkbeschwerden Herzbeschwerden, Blutdruckbeschwerden Atembeschwerden (Husten, Asthma, COPD…) Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Durchfall…) Allergiebeschwerden/Allergische Reaktion Hautbeschwerden Schwindel, Ohnmacht Beschwerden beim Wasserlassen Beschwerden beim Stuhlgang Stress, psychische Beschwerden SonstigesBeschwerden SonstigesSeit wann haben Sie Beschwerden? Seit weniger als 24 Stunden Seit mehr als 1 Tag bis 1 Woche Seit mehr als 1 Woche bis 3 Wochen Seit 1 bis 3 Monaten Seit mehr als 3 MonatenWo haben Sie Schmerzen bzw. Beschwerden?Wegen welcher Erkrankung(en) benötigen Sie den Termin? Herz-Kreislauf-Erkrankung (z.B. Herzschwäche, Bluthochdruck) Lungenerkrankung (z.B. COPD, Asthma) Magen-Darm-Erkrankung Psychische Erkrankung Stoffwechselerkrankung (Diabetes, Schilddrüsenerkrankung) Erkrankungen der Leber oder Nieren SonstigesErkrankungen MiscIch möchte eine Kopie dieses Formulars (und ggfs. die Informationen zum Datenschutz) als PDF an folgende E-Mail erhalten. Ja NeinE-Mail für FormularversandAbschicken
